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Asthme chez l'adulte

Définition de l'asthme

L'asthme consiste en une obstruction réversible des voies aériennes terminales, associée à une inflammation et une réponse excessive des voies aériennes à des stimuli non nuisibles tels que l'air froid, l'effort ou certains médicaments. Cette réponse excessive est aussi appelée hyperréactivité bronchique.

L'asthme chez l'adulte peut se révéler par des manifestations respiratoires aiguës, aussi appelées épisodes aigus ou crises d'asthme, ou par une symptomatologie chronique moins bruyante, désignée par asthme chronique. L'enchaînement des crises d'asthme sur une période de quelques jours définit une période d'exacerbation qui peut aboutir à un état de mal asthmatique en l'absence de traitement approprié.

Contexte de l'asthme

Au cours des dernières décennies, le nombre d'asthmatiques n'a cessé d'augmenter : la prévalence de l'asthme a doublé pendant les trente dernières années dans certains pays industrialisés. Il s'agit d'un véritable problème de santé publique, responsable d'un coût socio-économique élevé, notamment dans les pays industrialisés et les zones urbaines.

Un ensemble de facteurs en est responsable, tel que l'amélioration du diagnostic de l'asthme, la modification de l'environnement, devenu plus allergisant, et une augmentation de la susceptibilité de l'hôte.

Epidémiologie de l'asthme

L'épidémiologie a permis de recueillir des données statistiques faisant état de variations importantes de la prévalence de l'asthme entre les pays, avec un gradient Nord-Sud et Ouest-Est. Parmi les adultes, jusqu'à 25% de la population souffre ou a souffert d'asthme. Les prévalences les plus élevées d'asthme en Europe se rencontrent au Royaume-Uni et en Irlande, les plus basses au Sud de l'Europe.

Facteurs causaux de l'asthme

Parmi les facteurs, il faut distinguer ceux qui causent l'asthme et ceux qui déclenchent les crises alors que la maladie est déjà installée.

Les facteurs suivants peuvent être considérés comme des causes de l'asthme : sexe, antécédents familiaux d'allergie, tels que rhinite allergique, urticaire, eczéma, allergie alimentaire, groupe ethnique, classe sociale, tabagisme passif et infections pulmonaires. Les garçons souffrent plus souvent d'asthme que les filles, leurs voies aériennes étant plus fragiles que celles des filles. Par contre, les femmes adultes souffrent plus souvent d'asthme que les hommes en raison des hormones sexuelles. L'asthme se rencontre davantage dans les milieux défavorisés à cause d'une concentration exagérée des facteurs de risque potentiels Une analyse récente a montré que le tabagisme parental est une cause d'asthme chez l'enfant.

Facteurs déclencheurs de l'asthme

Les facteurs suivants peuvent être considérés comme les facteurs déclenchant de l'asthme : allergènes (acariens, chiens, chats, hamsters, literie à plumes ou kapok), facteurs irritants (fumée de tabac, pollution atmosphérique), produits toxiques (peinture) ou prise de médicaments allergisants. Une association entre le tabagisme actif et l'asthme a été démontrée. Le tabagisme est un facteur de risque connu de l'augmentation des IgE totales et de l'hyperréactictivité des bronches, ce qui semble contribuer à l'aggravation de l'asthme. Les données recueillies à ce jour montrent que la pollution ne « provoquerait » pas l'asthme, mais aggraverait les crises.

Symptômes de l'asthme

Sur le plan clinique, l'asthme se caractérise par l'apparition de crises avec des difficultés respiratoires signalées par une respiration sifflante. Ces crises témoignent d'une diminution du calibre des bronches sous l'action des muscles lisses, à laquelle s'associe une hypersécrétion de mucus par la couche superficielle des voies aériennes, ce qui résulte de phénomènes inflammatoires. L'asthme peut avoir une composante allergique.

Dans l'asthme aigu, la crise d'asthme est parfois précédée de signes avant coureur, tels que toux, picotements laryngés ou crise de rhinite. Le principal symptôme de l'asthme aigu est la dyspnée accompagnée de sibilances. Les signes de gravité peuvent être identifiés dès l'inspection du malade : fréquence respiratoire supérieure à 30/min, difficulté d'élocution, utilisation des muscles respiratoires accessoires, signes d'épuisement du diaphragme avec aspiration de la paroi abdominale, orthopnée avec sueurs.

Dans l'asthme chronique, l'asthme s'exprime par des manifestations variées dont aucune n'est spécifique de la maladie : sensation d'oppression thoracique, épisodes de gêne nocturne entraînant le réveil, dyspnée ou toux déclenchée par l'effort accompagnée ou non de sibilances.

Diagnostic de l'asthme

Le diagnostic de l'asthme est avant tout un diagnostic clinique.

Pendant la crise

Le diagnostic d'asthme est en général facile. Après de prodromes de nature variable, le bronchospasme se manifeste par une dyspnée sifflante, accompagnée de toux et d'oppression thoracique. L'argument diagnostique majeure est la réponse positive aux bronchodilatateurs d'action rapide, ce qui peut être considéré comme un véritable test diagnostique.

A distance de la crise l

Le diagnostic d'asthme repose le plus souvent sur l'interrogatoire du patient ; il est le plus souvent suggéré par la description des symptômes ainsi que par le contexte de leur survenue en rapport avec un certain facteur environnemental.

L'examen clinique

A distance de la crise, les résultats de l'examen clinique sont assez pauvres. A l'auscultation, il est possible de trouver quelques râles sibilants ou des râles bronchiques en cas d'encombrement des bronches.

Le débitmètre de pointe

Cet appareil élémentaire mesure le débit d'air dans les voies aériennes, ce qui permet d'estimer leur degré d'obstruction. Il est ainsi habituel de considérer que des modifications du débit de pointe supérieures à 20% sont caractéristiques de l'asthme.

Dans l'interprétation des résultats, quelques précautions sont nécessaires afin de ne pas commettre d'erreurs par excès ou par défaut. Le débit d'air est un point isolé de la courbe débit-volume correspondant à la vitesse maximum de l'écoulement de l'air dans les voies aériennes au cours de l'expiration. La valeur du débit d'air peut être sous-estimée si la manœuvre est mal accomplie comme en cas d'effort sous-maximal. La valeur du débit d'air peut également être surestimée par des artifices d'expiration. Ainsi les résultats peuvent être rassurants en montrant une valeur subnormale alors que tous les autres points de la courbe témoignent d'une obstruction profonde.

En cas de bonne utilisation, le débitmètre de pointe permet de surveiller l'obstruction bronchique en l'absence de médecin. Il permet aussi d'objectiver des chutes de débit dans des circonstances précises.

Exploration fonctionnelle respiratoire

Il s'agit d'une démarche indispensable dans le diagnostic d'asthme. Grâce à l'exploration fonctionnelle respiratoire, on peut mettre en évidence une hyperréactivité bronchique et évaluer la gravité du retentissement de l'asthme sur la fonction pulmonaire.

Tests de provocation non spécifiques

Lorsque les résultats de l'exploration fonctionnelle pulmonaire sont normaux, il est parfois nécessaire de réaliser un test de provocation non spécifique afin de porter le diagnostic d'asthme bronchique. Il s'agit le plus souvent d'une provocation par des agents pharmacologiques. Les sociétés savantes recommandent le recours à de la métacholine. L'inhalation de doses croissantes de métacholine à travers un nébuliseur calibré permet d'induire une bronchoconstriction. La bronchoconstriction s'exprime par un index de sensibilité : le PD20. Cet index correspond à la dose d'agent contractant nécessaire pour induire une baisse de 20% du VEMS (volume expiratoire maximum par seconde).

Test d'exercice

L'exercice physique peut être utilisé comme agent de provocation. Pour cet exercice, le patient doit développer un effort physique l'amenant rapidement à 80% de sa fréquence cardiaque maximum pendant 4 à 6 minutes. Ce type de test peut être réalisé sur une bicyclette ou un tapis roulant. Une chute du VEMS peut être constatée 5 à 10 minutes après l'arrêt de l'effort ; elle est significative si elle dépasse 15%. Ce test est indiqué lorsque l'on suspecte un asthme d'effort.

Autres examens

Une radiographie thoracique est réalisée chez le petit enfant lorsque l'on suspecte la présence d'un corps étranger qui peut être à l'origine des sifflements. Chez l'adulte, la radiographie thoracique en période de bronchospasme peut mettre en évidence des complications, telles que pneumothorax ou pneumomédiastin.

Les tests allergologiques permettent d'objectiver le statut allergique ou non allergique du sujet. Ils représentent un élément fondamental de la prise en charge diagnostique tant chez l'enfant que chez l'adulte jeune. Toutefois, des tests positifs ne donnent pas un diagnostic de certitude, comme ils ne témoignent que d'une sensibilisation antérieure. Il est important de rapprocher les résultats de ces tests avec le mode de survenue des symptômes d'asthme.

Un examen ORL devrait être réalisé de façon systématique. En effet une inflammation des muqueuses du nez, aussi appelée rhinite, est fréquemment associée à la maladie d'asthme. Dans ce contexte, la mise en évidence d'une inflammation des muqueuses nasales est un argument indirect en faveur du diagnostic d'asthme. Il est actuellement admis qu'une pathologie nasale peut entretenir ou aggraver l'asthme. Il faut donc la rechercher systématiquement.

Des marqueurs de l'inflammation pourraient être très utiles pour le diagnostic mais n'ont pas encore été découverts. Le dosage des éosinophiles sanguins périphériques ou de leurs médiateurs spécifiques (Eosinophilic Cationic Protein) n'est pas suffisamment performant pour corroborer/réfuter le diagnostic. Des résultats plus prometteurs ont été obtenus avec le NO exhalé.

Présentations cliniques particulières chez la femme

L'asthme prémenstruel

Chez certaines femmes, une aggravation ou une réapparition systématique des symptômes d'asthme peut survenir en période prémenstruelle. Les mécanismes en cause sont mal connus, mais sont sans doute hormonaux. Le traitement de ces formes d'asthme nécessite parfois un traitement hormonal.

Asthme et grossesse

Au cours de la grossesse, l'asthme peut s'améliorer, s'aggraver ou ne pas changer. Il n'existe aucun élément prédictif de telle ou telle évolution, ce qui nécessite une surveillance rapprochée des femmes asthmatiques enceintes. Un mauvais contrôle de l'asthme durant la grossesse peut avoir des conséquences sur le fœtus, en particulier en présence d'épisodes d'asthme aigu grave. La plupart des médicaments utilisés dans le traitement de l'asthme ne présentent pas de risques connus pour le fœtus, en particulier tous les traitements pris par voie inhalée (bêta2-mimétiques de courte durée, bêta2-mimétiques de longue durée et corticoïdes inhalés). Les corticoïdes oraux aux doses habituellement utilisées en courte durée ne présentent pas de risques particuliers.

Asthme et ménopause

Chez l'adulte, des nouveaux cas d'asthme sont observés plus souvent chez la femme que chez l'homme, contrairement à ce qui se passe chez l'enfant. La période de la péri-ménopause est une période particulièrement propice à l'apparition de l'asthme, puisque 20% des asthmes de la femme débutent à cette période de la vie. Les raisons de cette incidence plus élevée de l'asthme aux alentours de la ménopause ne sont pas connues, mais sont probablement multifactorielles (prise de poids, perturbations hormonales).

Pour en savoir plus sur l'asthme

L'information contenue sur ce site n'est pas destinée à remplacer les conseils et recommandations de votre médecin. Si vous avez des questions ou des problèmes, parlez-en d'abord à votre médecin traitant. Le médecin pourra également vous renseigner sur les associations nationales auprès desquelles vous trouverez toute l'information nécessaire sur l'asthme et sa prise en charge.

Voici quelques adresses ou liens utiles :

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