Le cycle cardiaque

Les bruits cardiaques

Le fonctionnement cardiaque produit deux bruits particulièrement audibles : le premier bruit (B1) qui marque la systole et le deuxième bruit (B2) qui marque la diastole.

B1 pour la systole et B2 pour la diastole

Le premier bruit, ou B1, est maximum à la pointe, et assez sourd et grave. Il correspond à la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire lorsque la pression qui règne dans le ventricule devient supérieure à la pression régnant dans l'oreillette, ce qui provoque la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrale - tricuspide). Il est en général unique et marque le début de la systole ventriculaire.

En poursuivant leur contraction, les ventricules poussent le flux sanguin à travers les valves aortiques et pulmonaires (valves sigmoïdes). A la fin de la systole, les ventricules se relâchent, ce qui cause une baisse de la pression intraventriculaire avec une fermeture franche des sigmoïdes aortique et pulmonaire. Cette fermeture est à l'origine du deuxième bruit, ou B2. Ce deuxième bruit est plus bref et plus sec que le B1 ; il est maximum à la base, et de tonalité plus élevé. B2 marque le début de la diastole ventriculaire.

B1 et B2 correspondent chacun à la fermeture de deux valves. Dans ce contexte, il est néanmoins utile de connaître l'ordre de fermeture des valves car certaines conditions peuvent séparer les sons. La fermeture de la valve mitrale précède celle de la valve tricuspide durant B1, et la valve aortique se ferme juste avant la valve pulmonaire durant B2. Sachant que la pression dans le coeur gauche est supérieure à celle du coeur droit, il va de soi que les deux valves cardiaques gauches se ferment avant les deux valves cardiaques droites.

Comment distinguer les bruits cardiaques?

B1 et B2 se distinguent aisément : entre B1 et B2 se trouve le petit silence qui correspond à la systole ventriculaire ; entre B2 et B1 se trouve le grand silence qui correspond à la diastole ventriculaire. La durée de la diastole étant plus longue que celle de la systole, l'intervalle B2-B1 est supérieure à l'intervalle B1-B2. Lors d'une forte accélération du rythme cardiaque, la distinction entre ces deux bruits peut s'avérer plus difficile. Pour cette raison, il peut être nécessaire de palper le pouls carotidien ou radial, sachant que B1 est concomitant à l'impulsion du pouls et que B2 correspond à la décroissance de la pulsation.

Dans certains cas, chez le sujet jeune ou chez la femme enceinte, on peut entendre un troisième bruit physiologique, ou B3, au début du grand silence. De même, un troisième bruit est fréquemment entendu chez l'enfant, dans environ 50% de cas. Ce troisième bruit est très sourd, peu intense et correspond à la phase de remplissage rapide initiale du ventricule gauche. Ce rythme à trois temps disparaît lorsque le sujet passe de la position couchée à la position debout.

Souffles pathologiques

En cas de sténose ou d'autres lésions de la valve, le passage du sang produit une turbulence qui est audible pendant l'intervalle entre les 2 bruits. Il est important de chercher l'endroit où ce souffle a le maximum d'intensité et d'évaluer ses irradiations. Il s'agit ensuite de déterminer la chronologie et la durée du souffle, à savoir si le souffle est systolique ou diastolique en fonction de sa position dans l'intervalle B1-B2 ou B2-B1 et si le souffle occupe toute la systole/diastole (holo) ou, au contraire, s'il se situe plutôt au début (proto), au milieu (méso) ou vers la fin (télé) de la systole/diastole.

Certains souffles dits « régurgitants » - caractéristiques de l'insuffisance mitrale par exemple - occupent toute la phase, alors que d'autres dits « d'éjection » - notamment caractéristiques de la sténose aortique - ont un début et une fin identifiables.Une autre partie de l'examen consiste en la description précise du type de bruit : roulements, frottements, souffle, musical, mécanique...

L'intensité du souffle

L'intensité des souffles est généralement cotée sur une échelle arbitraire de 1 à 6 :

• Degré 1 : très léger, audible uniquement lorsqu'on se concentre, pas nécessairement entendu dans toutes les positions.
• Degré 2 : léger, mais audible dès que le stéthoscope est posé sur la poitrine.
• Degré 3 : modérément fort, non accompagné d'un frémissement.
• Degré 4 : fort, parfois accompagné d'un frémissement.
• Degré 5 : très fort, audible avant que le stéthoscope ne soit appliqué complètement sur la poitrine, associé à un frémissement.
• Degré 6 : audible même si le stéthoscope n'est pas appliqué sur la poitrine et associé à un frémissement.

Signification clinique du souffle ?

Il est important de préciser la signification clinique du souffle. Ce dernier peut être causé par un écoulement normal à travers une valve endommagée, il peut également être le résultat d'une augmentation du flux sanguin à travers une valve normale comme en cas de grossesse, d'anémie ou de thyréotoxicose. Des souffles sont également fréquents chez les enfants sans qu'il y ait pour autant une pathologie sous-jacente. Très fréquents en pédiatrie, ces souffles anodins sont le motif le plus fréquent de consultation spécialisée.

En vue du diagnostic différentiel entre souffles physiologiques et pathologiques, la présence concomitante d'autres signes cliniques tels que précordialgies, palpitations, dyspnée peut être un indice très utile pour orienter le diagnostic vers une pathologie. La distinction entre les bruits physiologiques et pathologiques peut s'avérer difficile. Il est cependant à noter que les murmures physiologiques sont généralement situés entre l'apex et le bord sternal, que leur irradiation est limitée, qu'ils se situent tôt dans la systole et ont une décroissance harmonique sur un mode vibratoire. D'autre part, ils sont sensibles au changement de position, diminuant avec la station debout et lors d'une manoeuvre de Valsalva (épreuve respiratoire qui consiste à effectuer une expiration forcée en gardant la glotte fermée).

Les points d'auscultations

Zones d'auscultation cardiaque

Technique de l'auscultation

Temps essentiel de l'examen cardiaque, l'auscultation au stéthoscope permet souvent de faire le diagnostic sans avoir recours à des examens complémentaires. Elle est réalisée :

• dans un local silencieux, le malade torse nu ;
• sur un malade en décubitus dorsal, puis en décubitus latéral gauche et en position assise ;
• en respiration normale, puis en inspiration et expiration forcées;
• accompagnée de la prise simultanée de la prise du pouls carotidien ou à défaut du pouls radial ;
• foyer par foyer, en ayant soin d'inclure les 4 foyers d'auscultation: foyer pulmonaire, foyer aortique, foyer apexien et foyer endoapexien.

Foyer pulmonaire

Il se situe légèrement sous l'extrémité de la clavicule gauche au niveau du 2ème espace intercostal gauche (voir (a) sur le figure).

Foyer aortique

Il se situe légèrement en dessous de l'extrémité interne de la clavicule droite au niveau du 2ème espace intercostal droit(voir (b) sur la figure).

Foyer mitral ou apexien

Situé à la pointe du coeur (repéré à la palpation de la partie gauche du thorax), il correspond à la valve mitrale au niveau du 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire (voir (c) sur la figure).

Foyer tricuspide ou endoapexien

placé en dedans du foyer apexien, il correspond à la valve tricuspide au niveau du 4ème espace intercostal gauche, à la xiphoïde (voir (d) sur la figure).

Compléments d'auscultation

L'auscultation ne doit pas se limiter à ces 4 foyers principaux, car il convient d'ausculter aussi :

• toutes les zones intermédiaires ;
• la paroi latérale gauche et l'aisselle afin de suivre la propagation des bruits mitraux (voir figure) ;
• les bords latéraux du sternum ;
• la base du cou afin de déceler la propagation des bruits aortiques ;
• la région sous-claviculaire gauche (canal artériel) ;
• la région inter-vertébrale gauche (coarctation de l'aorte).

Foyer mitral décubitus latéral gauche

Les bruits cardiaques pathologiques

A l'auscultation, on distingue cinq grands types d'anomalies : 1) les bruits physiologiques ; 2) les bruits surajoutés ; 3) les souffles ; 4) les roulements et 5) les frottements.

Anomalies de bruits physiologiques

L'éclat du premier bruit

Audible à la pointe, l'éclat du premier bruit traduit souvent une induration de la valvule mitrale comme observée dans le rétrécissement mitral ; dans les blocs auriculo-ventriculaires complets, l'éclat de B1 est variable en raison de l'absence de liaison entre les contractions auriculaires et ventriculaires.

L'éclat du deuxième bruit

Audible au foyer aortique ou pulmonaire, le premier est le signe d'une d'hypertension artérielle systémique alors que le second traduit une hypertension artérielle pulmonaire. Un éclat du deuxième bruit peut également être relevé au cours de l'éréthisme cardiaque.

Assourdissement global des bruits

Il se rencontre en présence d'un obstacle entre le coeur et la paroi en présence d'emphysème ou d'épanchements pleuraux ou péricardiques ou en cas d'obésité. Il s'observe également en cas d'atteinte myocardique aiguë ou chronique comme, par exemple, en cas d'insuffisance cardiaque congestive ou d'infarctus du myocarde.

Une diminution de l'intensité du 1er bruit s'observe en cas d'insuffisance mitrale.

Une diminution de l'intensité du 2ème bruit s'observe en cas de rétrécissement aortique ou de rétrécissement pulmonaire.

Dédoublement de B1 et B2

Il s'observe en cas de bloc de branche.

Dédoublement de B2

Large, fixe et indépendant du cycle respiratoire, il se rencontre dans la communication interauriculaire.

Accentuation des deux bruits

Elle relève généralement d'un éréthisme cardiaque.

Les bruits surajoutés

Bruits diastoliques

Le galop

Il s'agit d'un bruit diastolique sourd donnant une impression tant tactile qu'auditive et traduisant une insuffisance ventriculaire gauche ou droite. Le bruit de galop intercalé entre B2 et B1 donne un rythme à 3 temps caractéristique. Il peut s'observer en début de diastole : on parle alors d'un galop protodiastolique, dû à l'accroissement du remplissage rapide initial. Il peut également se rencontrer en fin de diastole : il s'agit alors d'un galop télédiastolique, dû à l'accroissement du remplissage rapide terminal. Parfois un bruit peut intervenir au milieu de la diastole par sommation des deux : il s'agit alors d'un galop de sommation.

Le galop gauche, entendu à la pointe et à l'endapex, traduit une insuffisance ventriculaire gauche

Le galop droit, entendu à l'appendice xiphoïde, traduit en général une insuffisance ventriculaire droite.

Le claquement d'ouverture mitrale

L'ouverture de la valve mitrale est normalement silencieuse. Elle peut néanmoins donner un bruit sec, proche du 2ème bruit, audible à l'endapex, lorsque les valves sont indurées en cas de rétrécissement de l'orifice mitral.

La vibrance péricardique

Bruit sec, il se situe dans la première partie de la diastole.

Bruits systoliques

Click mitral

Il s'agit d'un claquement méso-télé-systolique en rapport avec des anomalies des cordages de la valve mitrale. Situé au milieu ou à la fin de la systole, ce bruit est aigu, correspondant en général à un prolapsus valvulaire mitral juste avant la régurgitation lorsqu'il y a une fuite.

Click éjectionnel

Il s'agit d'un claquement protosystolique d'éjection d'origine valvulaire et contemporain de l'ouverture des valves sigmoïdes aortiques ou pulmonaires. Il correspond en général au bruit du jet de sang à travers une valve sténosée sur l'artère en aval, souvent dilatée par le jet. Il témoigne de l'origine valvulaire de l'obstacle.

Les souffles

Les souffles résultent de la turbulence du sang au sein du coeur ou des artères principales qui en sortent. En présence d'un souffle à l'auscultation, il est essentiel d'en préciser les caractéristiques. La combinaison de ces caractéristiques permet en général un diagnostic. Les souffles se caractérisent par :

Siège et irradiations

• Le maximum d'intensité du souffle se situe au foyer d'auscultation de l'orifice qui leur a donné naissance. Il permet donc de localiser l'origine du souffle.
• Les irradiations du souffle se font en fonction de la direction et du sens du courant sanguin. Ils indiquent ainsi la direction du flux turbulent :
• Orifice aortique : en cas de sténose, propagation vers les vaisseaux du cou ; en cas de régurgitation, propagation le long du bord gauche du sternum et vers la pointe.
• Orifice mitral : en cas de régurgitation mitrale, propagation vers l'aisselle.
• Orifice pulmonaire : en cas de sténose, propagation vers la clavicule gauche ; en cas de régurgitation, propagation le long du sternum.
• Orifice tricuspide : latéralement de chaque côté de la xiphoïde.

Chronologie et durée

Selon la place et la durée des souffles dans la systole et diastole, le souffle est appelé :

• proto-systolique/diastolique : début de la systole/diastole
• méso-systolique/diastolique : milieu de la systole/diastole
• télé-systolique/diastolique : fin de la systole/diastole
• holo-systolique/diastolique : du début à la fin de la systole/diastole

Intensité

Habituellement cotée sur une échelle arbitraire de 1 à 6, elle traduit la gravité de l'anomalie :

• 1/6 = très faible
• 2/6 = faible mais facilement audible
• 3/6 = moyenne
• 4/6 = forte avec frémissement
• 5/6 = très forte
• 6/6 = audible à distance du thorax, à quelques centimètres

Son timbre

Dépendant du gradient de pression qui le génère, le souffle peut être qualifié de :

• doux, en « jet de vapeur » en cas d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance tricuspidienne
• rude, râpeux en cas de rétrécissement aortique
• doux, lointain, aspiratif, humé en cas d'insuffisance aortique ou pulmonaire
• continu, tunnellaire en cas de canal artériel

Les souffles peuvent être classés en trois catégories :

Les souffles anorganiques

Ces souffles anorganiques, exclusivement protosystoliques, ne sont associés à aucune pathologie cardiaque organique. Variables dans leur intensité et dans leur topographie - endapexienne ou latérosternale gauche - ils disparaissent en position debout et varient en intensité en fonction du cycle respiratoire. N'étant jamais accompagnés de frémissement palpatoire, ils s'observent avant tout chez le sujet jeune.

Les souffles fonctionnels

Ces souffles fonctionnels sont le reflet d'un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou témoignent d'une hyperpression dans les gros vaisseaux de la base du coeur. Sous ces conditions, les orifices valvulaires se distendent et les valvules deviennent incontinentes. Ne s'accompagnant pas de frémissement, ces souffles fonctionnels disparaissent généralement sous l'effet du repos ou suite à un traitement médical.

Parmi les souffles fonctionnels de régurgitation, le souffle systolique d'insuffisance mitrale fonctionnelle est le plus fréquent. Il est observé dans la région apexo-axillaire en cas de dilatation du ventricule gauche associée à l\insuffisance cardiaque gauche. Le souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne est plus rare. Observée dans la région xiphoïdienne, il apparaît ou se renforce en inspiration forcée bloquée (signe de CARVALLO) et se rencontre en cas d'insuffisance ventriculaire droite. Le souffle systolique d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle est rare et le souffle d'insuffisance aortique fonctionnelle est exceptionnel.

Les souffles fonctionnels d'éjection ou d'obstruction sont dus à un hyperdébit relatif à travers un orifice normal. Ils se rencontrent en cas de rétrécissement aortique fonctionnel en cas d'anémie ou hyperthyroïdie.

Les souffles organiques

Ces souffles sont secondaires à des anomalies anatomiques : sténose, perforation, rupture de cordage, capotage valvulaire. Constants, situés à un foyer déterminé, ils irradient dans une direction précise. Leur timbre est franc. Ils s'accompagnent souvent d'un frémissement. Nous distinguons trois principaux souffles organiques :

L'insuffisance mitrale

Situé à la pointe et irradiant dans l'aisselle, le souffle de l'insuffisance mitrale est doux, en jet de vapeur, parfois plus rude. Il s'accompagne d'un affaiblissement de B1 à la pointe. Occupant toute la systole, allant d'un bruit à un autre, il est dit « holosystolique ».

Le rétrécissement aortique

Situé au foyer aortique, le souffle du rétrécissement aortique est rude et râpeux. Il s'accompagne d'un affaiblissement, ou d'une disparition, de B2 au foyer aortique. Il irradie dans les vaisseaux du cou, mais aussi à la pointe où il devient plus intense et change de timbre, devenant souvent musical. Bien détaché de B1 et B2, il occupe le milieu de la systole et est dit « mésosystolique ».

L'insuffisance aortique

Situé au foyer aortique, mais fréquemment entendu au foyer pulmonaire, le souffle de l'insuffisance aortique irradie le long du bord gauche du sternum. Il s'agit d'un souffle diastolique doux, lointain, humé, aspiratif, de faible intensité et de tonalité élevée. Accroché à B2, il décroît durant la diastole.

Autres souffles organiques

De nombreux autres souffles peuvent être observés en présence d'une pathologie cardiaque :

• En cas de myocardiopathie obstructive, le souffle est mésosystolique, mésocardiaque et rude avec un maximum d'intensité au foyer pulmonaire.
• En cas de rétrécissement pulmonaire, le souffle est mésosystolique, rude, intense, accompagné d'un B 4 à l'endapex ainsi que d'un affaiblissement de B2 au foyer pulmonaire.
• En cas de communication interventriculaire, le souffle est holosystolique, mésocardiaque, intense et irradiant en "rayon de roue".
• En cas de persistance du canal artériel, le souffle est continu, systolo-diastolique, tunnellaire ; situé sous la tête de la clavicule gauche, il s'accompagne d'un éclat de B2 au foyer pulmonaire.
• En cas de communication inter-auriculaire, le souffle est systolique de type éjectionnel, peu intense ; situé au foyer pulmonaire, il s'accompagne d'un dédoublement large et fixe de B2.

Les roulements

Nous distinguons différents types de roulement :

Le roulement du rétrécissement mitral

Ce roulement s'entend à la pointe et dans l'aisselle, surtout lorsque le patient est en décubitus latéral gauche et après effort. Il débute par un claquement d'ouverture et se renforce avant le B1 suivant. Ce renforcement présystolique du roulement disparaît lorsque le patient est en arythmie par fibrillation auriculaire.

Le roulement de l'insuffisance aortique

Accompagnant les insuffisances aortiques majeures, ce roulement s'entend à la pointe, en fin de diastole.

Le roulement tricuspidien du rétrécissement tricuspidien

A l'instar de celui de la communication interauriculaire, le roulement tricuspidien du rétrécissement tricuspidien s'entend surtout à la xiphoïde.

Le frottement péricardique

Caractères

Il s'agit d'un bruit superficiel, mésocardiaque, tout prês de la membrane du stéthoscope. Très localisé, il « naît et meurt sur place » et ne présente pas d'irradiations. Respectant les bruits du coeur, il est soit mésosystolique, soit mésodiastolique, soit aux deux temps, et réalise un bruit de va et vient caractéristique. De caractère intense, rugueux (crissement de cuir neuf), ou discret (froissement de la soie), il persiste en apnée et est mieux entendu en inspiration lorsque le patient est en décubitus dorsal, et en expiration lorsqu'il est en position assise. Autres caractéristiques : il augmente d'intensité avec la pression du stéthoscope et est fugace.

Signification

Traduisant une inflammation du péricarde, il s'agit d'un signe physique unique et pathognomique des péricardites sèches qui s'observe : 1) au décours des péricardites aiguës idiopathiques, virales, rhumatismales et tuberculeuses, 2) lors d'un infarctus du myocarde et 3) en cas d'insuffisance rénale chronique.

Exemples d'auscultation pathologique

Rétrécissement mitral

Insuffisance Aortique

Insuffisance mitrale

Rétrécissement aortique