Pédiatres

Les souffles cardiaques en pédiatrie

Présents chez 80% des nouveaux-nés ou prématurés et chez 40% des nourrissons et jeunes enfants, les souffles cardiaques sont très fréquents en pédiatrie. La majorité de ces souffles sont anorganiques ou fonctionnels vu que les malformations cardiaques sont rencontrées chez près de 1% des patients et que les anomalies acquises sont devenues exceptionnelles suite à la disparition du rhumatisme articulaire aigue.

Une bonne auscultation cardiaque permet de bien étiqueter l'origine du souffle et de préciser son caractère organique ou fonctionnel. En cas de doute, des examens complémentaires - notamment l'échocardiographie - s'imposent. Ils permettent en règle générale de confirmer le diagnostic.

Conditions d'examen

L'auscultation cardiaque doit être réalisée dans les meilleures conditions possibles afin de permettre au médecin de recueillir un maximum d'informations lui permettant de préciser correctement l'origine de la plupart des souffles.

Chez le petit enfant en particulier, il importe de l'ausculter en dehors des périodes de cris, si possible lorsqu'il dort. Le plus souvent, il est préférable de commencer l'auscultation sans déshabiller l'enfant afin de ne pas le réveiller. Pour l'enfant plus grand, il peut s'avérer utile de l'ausculter alors qu'il est assis sur les genoux de ses parents et de le distraire moyennant un jouet ou une lumière.

L'auscultation doit être systématique et inclure le précordium, les aisselles,le dos et les vaisseaux. Le fait de fermer les yeux augmentera votre concentration et vous permettra d'ausculter l'enfant avec plus de précision.

Bruits cardiaques

Premier bruit

En général unique, il correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires.

Un dédoublement du premier bruit est observé lorsque la fermeture de la valve tricuspide est déplacée par rapport à la fermeture de la valve mitrale, ce qui s'observe principalement dans la maladie d'Ebstein.

Une accentuation du premier bruit est observée lorsqu'il y a une augmentation du flux à travers la valve auriculo-ventriculaire. Cette accentuation du premier bruit se situe au niveau du foyer mitral dans les shunts gauche-droite ventriculaires ou artériels ou dans les fuites mitrales ; elle se situe à la xyphoïde dans les shunts auriculaires ou les fuites tricuspides.

Une diminution du premier bruit est observée en cas de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, dans les altérations de la fonction myocardique ou en présence d'un épanchement péricardique.

Deuxième bruit

Les deuxièmes bruits correspondent à la fermeture des valves sigmoïdes aortique et pulmonaire. Décalée dans le temps, la fermeture de la valve aortique précède celle de la valve pulmonaire.

Dédoublement du deuxième bruit

Difficile à entendre en expiration, le dédoublement du deuxième bruit apparaît surtout en inspiration en raison de l'augmentation du retour veineux systémique vers le ventricule droit qui prolonge l'éjection de sang de ce dernier dans l'artère pulmonaire. Ce dédoublement a une signification particulièrement importante en pédiatrie comme il permet d'affirmer la présence de deux valves sigmoïdes normales. En effet, alors qu'il est difficile d'entendre la fermeture d'une valve sténosée, il est impossible d'entendre la fermeture d'une valve atrésique. Ce dédoublement du deuxième bruit signale également que le régime de pressions est différent dans les deux ventricules, ce qui permet d'exclure un certain nombre de malformations cardiaques associées à de larges communications.

En revanche, un dédoublement trop important des deux bruits témoigne d'un délai anormal de fermeture des valves, soit en raison d'une contraction retardée du ventricule droit en cas de bloc de branche droit, soit en raison d'une augmentation du volume éjecté en permanence par le ventricule droit en cas de communication interauriculaire.

Accentuation du deuxième bruit

Elle provient soit d'une hypertension artérielle pulmonaire, soit d'une malposition vasculaire dans laquelle l'aorte est en avant de l'artère pulmonaire - telle qu'elle est rencontrée en cas de transposition ou malposition des gros vaisseaux ou en cas d'ante-position de l'aorte comme dans la tétralogie de Fallot.

Troisième bruit

Présent chez 50% enfants, il s'agit d'un bruit à basse fréquence qui correspond au remplissage rapide du ventricule en début de diastole. Ainsi, ce troisième bruit est particulièrement net en cas d'augmentation du volume de remplissage, à savoir augmentation du débit pulmonaire pour la valve mitrale, augmentation du flux trans-tricuspide dans les communications interauricuaires ou simplement augmentation du débit cardiaque en cas d'anémie ou d'hyperthyroïdie.

Clic éjectionnel

Il s'agit d'un bruit apparaissant juste après la premier bruit, après la phase de contraction isovolumétrique au début de l'éjection. Correspondant au bruit du jet de sang à travers une valvule sténosée sur l'artère dilatée en aval, il prouve l'origine valvulaire de l'obstacle.

Clic méso-télé-systolique

Il s'agit d'un bruit aigu, correspondant en général à un prolapsus de la valve juste avant la régurgitation lorsqu'il y a une fuite.

Quatrième bruit

Il s'agit d'un bruit aigu, correspondant en général à un prolapsus de la valve juste avant la régurgitation lorsqu'il y a une fuite.

Souffles cardiaques

Les souffles résultent de la turbulence du sang au sein du coeur ou des artères principales qui en sortent. En présence d'un souffle à l'auscultation, il est essentiel d'en préciser les caractéristiques. La combinaison de ces caractéristiques permet en général un diagnostic :

Siège et irradiations

  • Le maximum d'intensité du souffle se situe au foyer d'auscultation de l'orifice qui leur a donné naissance. Il permet donc de localiser l'origine du souffle :
    • Orifice aortique : en cas de sténose, propagation vers les vaisseaux du cou ; en cas de régurgitation, propagation le long du bord gauche du sternum et vers la pointe.
    • Orifice mitral : en cas de régurgitation mitrale, propagation vers l'aisselle.
    • Orifice pulmonaire : en cas de sténose, propagation vers la clavicule gauche ; en cas de régurgitation, propagation le long du sternum.
    • Orifice pulmonaire : en cas de sténose, propagation vers la clavicule gauche ; en cas de régurgitation, propagation le long du sternum.
    • Orifice tricuspide : latéralement de chaque côté de la xiphoïde.
  • Les irradiations du souffle se font en fonction de la direction et du sens du courant sanguin. Ils indiquent ainsi la direction du flux turbulent. Il est utile de retenir que les flux d'éjection sur la voie pulmonaire irradient dans le dos et les aisselles ; les flux de la communication interventriculaire se propagent en rayon de roue à partir de l'endroit de la communication interventriculaire et en s'estompent de plus en plus en périphérie. A noter également que les flux de l'insuffisance mitrale sont dirigés vers l'apex alors que ceux de l'insuffisance tricuspide irradient peu, augmentant durant l'inspiration. Le flux de l'insuffisance aortique est situé plus bas que celui de l'insuffisance aortique.

Chronologie et durée

Selon la place et la durée des souffles dans la systole et diastole, le souffle est appelé :

  • proto-systolique/diastolique : début de la systole/diastole
  • méso-systolique/diastolique : milieu de la systole/diastole
  • télé-systolique/diastolique : fin de la systole/diastole
  • holo-systolique/diastolique : du début à la fin de la systole/diastole

Intensité

Habituellement cotée sur une échelle arbitraire de 1 à 6 :

  • 1/6 = très faible
  • 2/6 = faible mais facilement audible
  • 3/6 = moyenne
  • 4/6 = forte avec frémissement
  • 5/6 = très forte
  • 6/6 = audible à distance du thorax, à quelques centimètres

L'intensité du souffle ne correspond pas toujours à la gravité de la lésion. En cas de sténose aortique sévère, un obstacle très sévère peut faire diminuer le débit cardiaque avec comme résultat une atténuation du souffle. De même en cas d'insuffisance pulmonaire massive, le souffle de régurgitation pulmonaire peut disparaître lorsque les pressions dans l'artère pulmonaire et le ventricule droit s'égalisent en début de diastole. Aussi, pour les communications interventriculaires, les souffles sont d'autant plus intenses que le gradient de pression est important, les petites communications donnant un souffle plus important que les grandes.

Son timbre

Dépendant du gradient de pression qui le génère, le souffle peut être qualifié de :

  • doux, en « jet de vapeur » en cas d.insuffisance mitrale ou d.insuffisance tricuspidienne
  • rude, râpeux en cas de rétrécissement aortique
  • doux, lointain, aspiratif, humé en cas d.insuffisance aortique ou pulmonaire
  • continu, tunnellaire en cas de canal artériel

Les souffles peuvent être classés en trois catégories :

Souffles systoliques

Souffles holosystoliques

Débutant dés l'apparition du premier bruit et s'étalant jusqu'au deuxième bruit, ces souffles holosystoliques incluent la phase de contraction isovolumétrique des deux ventricules et s'observent en cas de communications interventriculaires ou en présence d'une insuffisance mitrale ou tricuspide.

Souffles systoliques d'éjection

Débutant seulement après la phase de contraction isovolumétrique et non dés l\apparition du premier bruit, il s'agit de souffles méso-systoliques. Souvent précédés d'un clic, ils sont le reflet de sténoses aortique ou pulmonaire.

Souffles télésystoliques

Souvent précédés d'un clic méso- ou télé-systolique, ces souffles s'observent en cas de prolapsus valvulaire.

Souffles diastoliques

Souffles proto-diastoliques

Débutant dés l'apparition du deuxième bruit, ces souffles occupent la phase de relaxation isovolumétrique des deux ventricules, s'étendant éventuellement jusqu'à la phase de remplissage. Ce sont des souffles de régurgitation témoignant d'une insuffisance aortique ou d'une insuffisance pulmonaire.

Souffles méso-diastoliques

Décalés du deuxième bruit, il s'agit le plus souvent de roulements dus à la turbulence du sang à travers les valves auriculo-ventriculaires. Ces souffles méso-diastoliques sont dus à des :

  • 1) sténoses des valves auriculo-ventriculaires ;
  • 2) augmentations de flux à travers ces valves suite à une fuite auriculo-ventriculaire, le flux diastolique étant la somme du flux normal et du flux régurgitant ;
  • 3) augmentations du débit pulmonaire à travers la valve mitrale en cas de shunt ventriculaire ou artériel ou à travers la valve tricuspide en cas de communication interauriculaire.

Souffles télé-diastoliques

Provenant d'un gradient trans-valvulaire au moment de la systole auriculaire, ces souffles télé-diastoliques témoignent d'un rétrécissement des valves auriulo-ventriculaires. Ils ne sont observés qu'en présence de systole auriculaire et donc absents en cas de fibrillation auriculaire. A l'instar des souffles méso-diastoliques, ils sont de tonalité grave et sont aussi appelés roulements.

Souffles continus

Ces souffles continus s'observent en systole et en diastole, sans séparation ; ils sont à distinguer des souffles systolo-diastoliques des sténoses associées à des fuites. On distingue :

Souffles plus intenses en systole

Ces souffles traduisent une communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire ou le système veineux et s'observent en cas de canal artériel, circulation collatérale ou fistule artério-veineuse.

Souffles plus intenses en diastole

Ces souffles - plus intenses au moment où le maximum de sang veineux vient vers l'oreillette - s'observent dans les sténoses des retours veineux systémiques ou encore en cas de fistule artério-veineuse par augmentation du retour veineux.

Souffles fonctionnels

Présents chez plus de la moitié des enfants de 3 à 15 ans, ces souffles fonctionnels sont souvent transitoires et anodins. Ils sont causés par le débit sanguin créant des turbulences dans les cavités du coeur ou dans les grands vaisseaux et doivent être distingués des souffles associés à des pathologies organiques.

Ces souffles fonctionnels présentent en général 6 caractéristiques qui permettent de les différencier des souffles organiques, à savoir :

  • aucun symptôme cardiovasculaire concomitant
  • souffle ayant une intensité inférieure à 3/6 et non accompagné de frémissement
  • bruits du coeur normaux, les deuxièmes bruits comportant un dédoublement variable
  • souffle court et méso-systolique, variant avec la position
  • coeur de taille normale avec palpation d'une pointe non déviée
  • pression artérielle normale avec pouls palpables

A noter, l'absence d'un souffle cardiaque ne permet pas d'exclure une anomalie cardiaque, car certaines malformations cardiaques, telles que les atrésies pulmonaires avec communication interventriculaire et la transposition simple des gros vaisseaux, ne s'accompagnent d'aucun souffle. En cas de doute, il convient d'avoir recours à une échocardiographie doppler et de demander un avis spécialisé.

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